— Foto: il Prof. Riccardo Vaccari —
— Agenzia di Stampa Agim —
— A cura di Emilio Oliviero Scali —
E’ una patologia abbastanza comune che incide in maniera significativa negativamente sulla sessualità maschile e quindi sulla qualità della vita non solo dell’uomo ma anche della coppia. La sua esistenza, negata dai medici per molto tempo, letteralmente significa: arresto o diminuzione da parte del maschio della produzione degli ormoni androgeni, e fra questi soprattutto del testosterone libero.
La menopausa per la femmina è invece il brusco arresto di produzione degli ormoni femminili (estrogeni e progesterone). Nella donna è appunto un evento fisiologico normale ad una certa età (intorno ai 50 anni). Nell’uomo l’andropausa è invece un evento patologico legato soprattutto all’insufficienza degli ormoni androgeni da parte dei testicoli e al precoce invecchiamento dell’apparato genitale maschile. Mentre nella donna l’arresto degli ormoni femminili è quasi totale, nell’uomo c’è solo una diminuzione della produzione androgena di circa il 50-70% rispetto al “maschio giovane” e non avviene in tutti gli uomini ma solo in una variabile dal 10 al 50% di uomini dai 40 ai 50 anni. Intorno ai 65-70 anni e oltre, invece, l’andropausa è nettamente più frequente. Se si pensa che in Italia i sessantenni sono il 12% della popolazione, circa 6 milioni di persone sono appunto affetti da andropausa più o meno severa.
L’andropausa dipende anche dal malfunzionamento dei recettori ormonali agli androgeni: a parità di deficit ormonale si possono avere quindi andropause più o meno severe per cui viene ad alterarsi la sessualità (calo della libido-desiderio sessuale, con cambiamenti dell’umore o della gioia di vivere dell’individuo, della pelle, della disposizione dell’adipo, e dei capelli…). Bisogna considerare inoltre che un conto è un fisiologico (modesto) calo della sessualità e potenza che sopravviene con gli anni, un conto è invece un severo calo come può avvenire soprattutto se sono sopravvenute con l’avanzare dell’età anche malattie croniche (cardiovascolari, neurologiche, sistemiche) o il loro trattamento terapeutico, associato a disordini alimentari e agli effetti negativi del fumo e dell’alcol che potenziano in negativo l’andropausa stessa e portano progressivamente ad una demotivazione severa sessuale.
Sintomatologia
A livello sessuale circa metà dei pazienti in andropausa ha un deficit dell’erezione e una diminuzione delle erezioni involontarie al risveglio, e l’eiaculazione permane seppur di volume a volte ridotto, con orgasmo attenuato.
Diagnosi
La diagnosi viene fatta eseguendo il dosaggio ormonale degli ormoni androgeni: tra questi quello più importante è il testosterone libero (T.L.) (che è quello biologicamente attivo), mentre il testosterone totale è legato ad una proterina “carrier” (trasportatrice di sangue) S.H.B.G.
Il T.L. è dosato in picogrammi (Pg): è patologico un dosaggio a 25 anni al di sotto dei 24 Pg, a 50 anni al di sotto dei 18 Pg, e a 60 anni al di sotto di 11 Pg.
Il T.L. diminuisce del 1,2% per ogni anno dai 20 anni di vita. A 50 anni un uomo in media ne ha perso il 40% rispetto quello che produceva a 20 anni. Nell’uomo c’è un precipuo ritmo di produzione nel corso della giornata detto appunto circardiano nel senso che il top di produzione si ha all’alba (mattino), mentre è più basso alla sera (ciò spiega la maggior frequenza di erezioni involontarie notabili al risveglio).
In andropausa come detto c’è un abbassamento del testosterone libero, mentre aumenta la concentrazione della SHBG, la proteina vettrice che legandolo rende inattivo il testosterone totale. Si evidenzia anche un graduale aumento del dosaggio degli ormoni ipofisari LH e FSH rispettivamente come risposta al deficit della produzione androgena e della diminuita fertilità maschile.
In parallelo si vengono ad alterarsi e a divenire meno bilologicamente efficienti i recettori ormonali. Progressivamente invece aumenta il tasso degli ormoni estrogeni femminili (normalmente prodotto in tassi molto bassi negli uomini normali) come effetto della trasformazione di una certa quota di androgeni per l’azione dell’enzima “aromatasi”, in estrogeni
I sintomi
I sintomi principali extrasessuali dell’andropausa sono: perdita di tono, diminuzione dell’entusiasmo nella vita e lavoro e stanchezza che possono sfociare in una sorte di depressione. L’uomo in andropausa è spesso pessimista e di cattivo umore e reagisce meno ai normali stress della vita, si fa problemi per tutto, diviene più suscettibile e triste. Ciò avviene in quanto diminuendogli gli androgeni diminuisce l’attività delle MAO (mono-amino-ossidasi) celebrali, a sua volta inibite dall’aumentato tasso degli ormoni estrogeni tipico della senescenza maschile. Con la terapia ormonale androgena sostitutiva si assiste spesso ad un regredire di tale sintomatologia “nervosa”.
L’uomo in andropausa facilmente nel giro di 3-4 anni aumenta di peso (di circa 5-10 Kg) per aumento dell’adipe a livello coscie, addome e natiche. Si femminilizza insomma sia a cause dell’azione indotta dagli estrogeni, sia a causa del cambiamento delle abitudini alimentari tipiche appunto dell’uomo ansioso, stressato, depresso che mangia maggiormente “zuccheri rapidi” (cioccolatini, caramelle, dolci) a spese di proteine con perdita della massa muscolare e in parallelo aumento della massa grassa del corpo. Altri sintomi dell’andropausa sono la maggior fatica (sia fisica-muscolare, ma soprattutto intellettuale), le perturbazioni del sonno e della memoria (in particolare dei fatti recenti), l’insorgere a volte della sensazione di angoscia-disagio ingiustificato nei confronti dei normali eventi della vita, per cui il maschio in andropausa invece di agire rimanda spesso ciò che prima aveva programmato.
Ci sono poi disturbi urinari legati agli effetti del deficit androgeno sull’innervazione vescicale; esistono anche dolori articolari-muscolari multipli (spalle, gomiti, mani, anche, ginocchia, schiena, collo), suscettibili solo a miglioramento temporaneo con le comuni terapie antinfiammatorie, se non viene corretto il deficit ormonale androgeno. Altri sintomi dell’uomo in andropausa sono le abnormi sudate (disturbo della termoregolazione che è ormono-dipendente), disturbi ORL come la congestione cronica delle vie nasali, la tendenza all’anemizzazione.
Sintomi sessuali dell’Andropausa
I disturbi invece della sessualità in andropausa sono dovuti alla progressiva perdita della libido: l’uomo che faceva l’amore 2-3 volte alla settimana prima, si accontenta di farlo 1-2 volte al mese a causa di “una diminuzione del desiderio verso le donne in genere e alla visione del corpo della partner, diventando sessualmente più “sereno” e tranquillo per graduale scomparsa delle pulsioni sessuali. Le erezioni diventano meno frequenti e meno “efficaci” in quanto si innalza il tono alfa-adrenergico cioè è preminente l’effetto della adrenalina vaso-costittrice sulle arterie cavernose peniene, ossia delle arterie che contribuiscono maggiormente all’afflusso del sangue durante l’erezione quando normalmente dovrebbero vaso-dilatarsi, per cui il pene rimane flaccido. L’insufficienza ormonale androgena induce una indifferenza cerebrale agli stimoli erotici in quanto il testosterone agisce sia sulle arterie cavernose, sia sulle terminazioni nervose peniene capaci di trasmettere al cervello maschile le informazioni del piacere.
Come ormai consolidato l’impotenza ha plurime cause: psicologiche, vascolari, neurologiche e appunto ormonali; l’andropausa è quindi una concausa delle disfunzioni erettili dell’uomo in età matura-avanzata (lentezza nel raggiungere l’erezione, mai pienamente valida, instabilità della stessa, perdita subitanea dopo l’orgasmo, fase refrattaria negativa tra un’erezione e l’altra sempre più lunga). Se la disfunzione sessuale, “indifferenza”, è solo secondaria all’andropausa (evento raro), la somministrazione di ormoni androgeni fa regredire il tutto nel giro di poche settimane e l’uomo ridiventa normalmente “eccitabile”.
Nell’andropausa ci sono anche distrubi dell’eiaculazione: riduzione della potenza dell’espulsione dello sperma, del volume dello stesso, diminuzione della frequenza delle scosse orgasmiche, riduzione o addirittura assenza dell’orgasmo. La diminuzione della libido dell’individuo in andropausa è verso tutte le donne, non solo verso la propria partner, cosa che avviene invece nei casi di indifferenza sessuale provocata da usura del rapporto di coppia (magari dovuto alla menopausa della partner affetta inoltre a volte da secchezza vaginale per cui la penetrazione diviene particolarmente difficile e a volte dolorosa). In parallelo c’è una attenuata risposta alle stimolazioni psico (fantasie erotiche)-visive, e una minor sensibilità del pene alle stimolazioni tattili, che per avere effetto devono essere più intense, ne viene che la “rigidità” peniena decresce. Per cui soprattutto tra monogami (che non hanno la possibilità di “autovalutarsi” con altre partners), nasce una volontà di verifica della loro virilità con test diagnostici. A volte l’andropausa è iatrogena, ossia secondaria all’assunzione di farmaci che bloccano l’effetto degli androgeni a livello del loro recettore.
Sono molti i farmaci che occupano i recettori degli androgeni: gli antiulcera, gli antidepressivi, gli ansiolitici, gli antiandrogeni (capaci come il ciproterone acetato e gli analoghi del LHRh di provocare la castrazione chimica nei casi di cancro della prostata.
L’alcoolismo riduce costantemente la quantità di testosterone prodotto dai testicoli. Ribadiamo che un conto è un fisiologico calo della sessualità e potenza nell’anziano, un conto invece una severa alterazione della sessualità “in toto”, come spesso avviene in presenza di varie patologie croniche che si instaurano progressivamente nel maschio anziano (aterosclerosi, diabete, ipertensione arteriosa ecc.) e degli effetti “iatrogeni” di varie terapie utilizzate per la cura delle stesse.
La visita andrologica
Alla visita andrologica l’andropausa è spesso evidenziabile con la presenza di ginecomastia (abnorme sviluppo della ghiandola mammaria, a volte abnormemente sensibile alla palpazione, se non addirittura dolorosa, spesso asimmetrica). Ginecomastia reversibile con il trattamento ormonale soprattutto dovuto a testosterone topico (cerotti o gel). Ginecomastia ben diversa dalla adipomastia (solo grasso) che si presenta solo come massa molliccia, insensibile alla palpazione, e che l’ecotomografia mammaria chiarisce in modo preciso. Altro segno caratteristico dell’andropausa è la ridotta (ipotrofia) dimensione dei testicoli anch’essa ben documentabile con l’ecotomografia testicolare e con l’orchidometro (apposito sizer misuratore del volume testicolare) che usualmente lo specialista andrologo utilizza nel corso della visita.
I testicoli dell’individuo in andropausa sono piccoli e meno sensibili alla palpazione e meno sodi. La cute dello scroto non è più rugosa, ma diviene liscia e meno pigmentata. La pelosità del pube diviene più femminea e sparisce progressivamente il triangolo superiore verso l’ombelico. La muscolatura può ipotrofizzarsi soprattutto in quelli che non fanno sport, la pelle diventa più sottile e meno pelosa e si abbronza meno al sole. (si arrosisce soltanto). Alcune malattie gravi fanno scendere la quota di testosterone: infezioni, l’infarto miocardico, accidenti vascolari cerebrali, cancro e stress intensi e prolungati. In caso di stress prolungati la ghiandole surrenali producono una quota maggiore di cortisolo che inibisce la produzione degli androgeni, (agiscono diminuendo la sensibilità delle cellule del Leyding testicolari). Il dosaggio plasmatico degli androgeni è la conferma dell’andropausa, solo se alla diminuita produzione di androgeni coesistono i sintomi e segni prima descritti caratteristici dell’andropausa stessa.
I dosaggi ormonali più frequentemente eseguiti che vanno sempre fatti al mattino presto: sono il dosaggio del testosterone libero (TL), di SHBG e di LH, che rispettivamente diminuiscono il primo e aumentano il secondo e il terzo. Il dosaggio della prolattina invece nell’andropausa non esce dal range della norma. Solo il tasso di PSA basso (antigene specifico della prostata) ci autorizza a curare l’individuo in andropausa con androgeni. La fertilità diminuisce in andropausa, in quanto diminuisce drasticamente la motilità degli spermatozoi mentre ne aumenta la concentrazione di forme anomale.
La terapia
La terapia dell’andropausa è solo raramente a base di gonadotropine se il dosaggio dell’LH è basso, mentre è più frequente che si debba predisporre un trattamento androgeno sostitutivo.Prima si eseguivano sopratutto iniezioni di testosterone a rilasciamento graduato (Testoviron Depot ),o si prescrivevano compresse mesterolone( Proviron), più recentemente ad azione percutanea (cerotti ), o testosterone sotto forma di gel (Androgel) che va applicato sulle spalle ed è rapidamente assorbito andando poi in circolo. La condotta e la dose del trattamento ormonale è in funzione della regressione della sintomatologia dell’andropausa, non è curativo (nel senso che finito un ciclo di terapia, l’andropausa sparisce) ma sostitutivo del costante deficit ormonale androgeno tipico dell’invecchiamento del maschio con risultati evidenti solo dopo terapie a medio-lungo termine.
I rischi dell’ormonoterapia sostitutiva dell’andropausa sono legati alla prostata, soprattutto alla coesistenza del cancro, spesso misconosciuto in quanto il paziente non si è mai fatto né visitare né studiare da parte dell’andrologo
Per cui prima di iniziare una terapia androgena sostitutiva bisogna escluderne assolutamente la presenza sia con il dosaggio dei markers prostatici: PSA totale e libero, sia con l’esplorazione rettale sia con l’ecotomografia prostatica transrettale. Altri rischi sono cardiovascolari in funzione del profilo lipidico sanguigno: colesterolo HDL che deve essere alto e LDL basso, soprattutto se si utilizza il testosterone per via orale: rischio invece più basso con il testosterone iniettabile (Depot) e col testosterone gel percutaneo.
L’aumento di peso negli individui in terapia androgena sostitutiva si ha solo nei casi di sovradosaggio, quando in parallelo all’aumento ponderale dovuto all’aumento della massa muscolare può comparire: aggressività, nervosismo, insonnia.
I benefici invece della terapia sostitutiva androgena sono sia a breve termine (attenuazione della fatica, maggiore intraprendenza, regolarizzazione del sonno, della memoria e dei disturbi minzionali e miglioramento delle performance sessuali: libido) a medio termine (rallentamento dell’invecchiamento anche se questo è soprattutto di stretta dipendenza genetica) e a lungo termine (prevenzione dell’invecchiamento osseo: osteoporosi, decalcificazione scheletrica), effetti benefici a giuste dosi sul sistema cardiovascolare (abbassando i livelli del colesterolo LDL e i rischi di trombosi, di infarto ed embolia).
La terapia quindi dell’ “andropausa” è multi-points: sia farmacologica sostitutiva, sia dietologica, legata all’evitare il più possibile l’attività sedentaria e gli effetti severamente negativi del fumo e alcolici.Se coesiste un problema di iniziale disfunzione erettile come spesso succede nell’individuo anziano si possono prescrivere in associazione gli inibitori delle PDE5 a dosi personalizzate. Oltre ai farmaci quindi è fondamentale mantenere un buon controllo metabolico (controllo della glicemia) con una dieta povera di grassi (soprattutto animali) e di zuccheri in eccesso (dolci) ed effettuare un adeguato e costante esercizio fisico che serve non solo a bruciare le calorie in eccesso riducendo il colesterolo e trigliceridi, ma anche a ridurre lo stress. Infatti ci sono precise regole atte a migliorare la qualità della vita nell’anziano e soprattutto nel maschio e sono:
- Seguire un’alimentazione equilibrata, povera di grassi e ricca di verdura e frutta;
- Abolire assolutamente il fumo;
- Limitare l’assunzione di alcol
- Tenere sotto controllo fattori di rischio “vascolare” di malattie come l’ipertensione arteriosa, il diabete, l’eccesso di peso (la dislipidemia: ipercolesterolemia)
- Praticare un’attività fisica costante e non stressante
- Mantenere adeguati rapporti non solo sessuali ma anche sociali
- Trovare stimoli intellettivi adeguati.
Nei Centri di andrologia è raro vedere “uomini sportivi” che seguono un igiene di vita psicofisica corretta: per cui l’età anagrafica in tali persone non coincide assolutamente con l’età biologica e la senescenza non progredisce in loro repentinamente ma va con la “moviola” e si instaura un circolo vizioso in positivo: fisicamente a posto e sessualmente attivi (sempre in funzione della loro età).
